PRESERVAÇÃO DA FERTILIDADE NA MULHER

Conheça as diversas formas de preservação da fertilidade na mulher e quais métodos são mais eficazes e que apresentam menos risco durante o tratamento oncológico.

As meninas nascem com um número limitado de óvulos. A quantidade de óvulos diminui gradativamente a partir da primeira menstruação até chegar na menopausa, quando já não existem mais óvulos disponíveis para serem fertilizados. A radioterapia e a quimioterapia tendem a acelerar ainda mais essa perda da capacidade reprodutiva, mas as novas técnicas têm proporcionado esperança para preservar ou recuperar a fertilidade em meninas e mulheres que são submetidas a tratamentos de câncer. Entre elas, estão o congelamento de embriões, de tecido ovariano e de óvulos, o tratamento medicamentoso e a transposição dos ovários em caso de radioterapia.
Métodos

Criopreservação de embriões

Para a criopreservação dos embriões, o ovário é estimulado com hormônios, os óvulos são retirados e posteriormente fertilizados em laboratório, de forma idêntica a um ciclo de fertilização in vitro usual. Formam-se então os pré-embriões, que serão vitrificados em nitrogênio líquido a -196 ºC, permanecendo assim por tempo indeterminado.

É considerada uma boa técnica por ser eficaz e proporcionar taxas de gravidez que chegam a cerca de 60% em mulheres jovens, mas é restrita a pacientes que não necessitam de um tratamento oncológico imediato (pois esse processo leva de 2 a 6 semanas para ser concluído) e a casos de tumores que não são afetados por hormônios e, além disso, a mulher já deve estar com o parceiro com o qual pretende formar uma família.

Outras preocupações são o fato de os embriões serem legalmente e eticamente considerados seres vivos e, por isso, só poderem ser descartados após cinco anos, com o consentimento do casal (Resolução CFM 2013/2013), e o fato de que, no caso de desinteresse por um dos membros do casal em manter os embriões congelados ou o desejo de não utilizá-los para futura gestação, eles não poderão ser exigidos pelo outro, o que pode levar, muitas vezes, a conflitos judiciais.

A criopreservação de oócitos (óvulo imaturo) e tecido ovariano não tem esse compromisso, portanto, apesar de a criopreservação de embriões apresentar excelentes resultados, deve-se discutir com a paciente ou o casal as implicações legais e éticas envolvidas nesse outro método.

Criopreservação de oócitos (óvulo imaturo)

Para a criopreservação de oócitos também é necessário estímulo hormonal para crescimento dos folículos e maturação dos óvulos e a retirada por punção guiada por ultrassom transvaginal. Entretanto, os oócitos coletados não são fertilizados, mas submetidos à vitrificação (congelamento) para, no futuro, no momento adequado, serem então fertilizados com os espermatozoides do parceiro.

Assim como na criopreservação de embriões, uma condição para que isso seja possível é a menina já ter tido a menarca. Caso contrário, os ovários não irão responder ao estímulo e não haverá óvulos para serem coletados. Esse processo leva de 2 a 6 semanas para ser concluído. Os óvulos então são mergulhados em uma solução crioprotetora e imersos em nitrogênio líquido. É uma técnica muito importante por oferecer bons resultados de gravidez futura. Tem como vantagem, em relação ao congelamento de embriões, o fato de serem células, e, por isso, se não forem mais desejados, poderão ser descartados. Além disso, os óvulos pertencem à mulher, evitando assim batalhas judiciais em casos de separação ou falecimento do companheiro. A taxa de gravidez está ao redor de 40%, podendo alcançar 50%, dependendo da idade e do número de óvulos captados.

Quanto à técnica, se o tumor que a paciente tem necessitar de quimioterapia e puder esperar de três a cinco semanas para o início do tratamento oncológico, receberá medicamentos para a estimulação ovariana para que haja um número maior de óvulos a serem vitrificados, garantindo melhores resultados no futuro. O tipo de medicação vai depender de o tumor ser sensível ou não ao hormônio estrogênio, que poderá se elevar nesse tipo de tratamento e contribuir para a evolução da doença. Entretanto, é importante saber que para esses casos existem estratégias adequadas, que encurtam o período de indução da ovulação e a exposição do tumor a esse hormônio, além da associação de medicamentos que bloqueiam os receptores de estrógeno, ou diminuem a produção de estrogênio. Mas, se a paciente não puder receber os hormônios convencionais, poderão ser utilizadas outras alternativas que geram um número menor de óvulos, ou até um ciclo natural sem remédios.
Em alguns casos específicos, os óvulos podem ser coletados ainda imaturos e depois maturados no laboratório por uma técnica especial, para posteriormente serem congelados. Dessa maneira diminui-se ainda mais o tempo de exposição ao estrogênio.

Em relação à estimulação, ressaltamos alguns grupos que exigem protocolos especiais, como pacientes perimenarca, com câncer de mama e aquelas que não podem esperar muito tempo para iniciar a quimioterapia.

Meninas na perimenarca

Meninas adolescentes, nos primeiros meses após terem iniciado os ciclos menstruais, necessitam de uma estimulação ovariana diferenciada. Isso porque, nessa fase da vida, o eixo hipotálamo-hipofisário (responsável pela liberação de hormônios) ainda está imaturo, com deficiência na secreção de LH (Hormônio Luteinizante). Assim, a estimulação deverá ser realizada com medicamentos hormonais que contenham LH.

Como são pacientes de risco de hiper-resposta, deve-se usar uma dose baixa. Para a maturação folicular final, é preciso utilizar sempre o hormônio hCG, pois a resposta é mais eficaz. Deve-se ficar atento na dose indicada para evitar a Síndrome da Hiperestimulação Ovariana.

Pacientes com câncer de mama

A discussão sobre a preservação da fertilidade da paciente com neoplasia hormônio-dependente é controversa, pois não é uma questão clara e as opiniões são conflitantes. O câncer de mama é um modelo clássico de um tumor maligno hormônio-dependente. Alguns especialistas acreditam que às mulheres com câncer de mama não deva ser oferecida a criopreservação de oócitos ou de embriões antes da quimioterapia, uma vez que os fármacos utilizados para a indução da ovulação aumentam os níveis de estradiol e progesterona acima do normal. Dessa forma, surgem preocupações se isso poderia estimular o crescimento das células neoplásicas. Embora o recrutamento de oócitos e embriões para criopreservação possa ser realizado em ciclos naturais, a quantidade é muito baixa. Portanto, para pacientes com doenças malignas hormônio-dependentes, o especialista em reprodução humana deve trabalhar em colaboração com o médico oncologista para que o breve período com níveis elevados de estradiol não cause aumento do tumor ou outros danos.

Enquanto o debate sobre o uso de terapia de indução da ovulação em pacientes com câncer de mama evolui, a opção para criopreservação de tecido ovariano permanece e pode ser considerada uma opção para essas pacientes, pois proporciona a oportunidade de fertilidade futura, sem os riscos potenciais de um ambiente hormonal sérico elevado e possibilidade de agravar o quadro oncológico existente. Em alguns casos específicos, os óvulos também podem ser coletados ainda imaturos e depois maturados no laboratório por uma técnica especial chamada maturação in vitro, para posteriormente serem congelados. Dessa maneira diminui-se ainda mais o tempo de exposição ao estrogênio.
Outro ponto importante na preservação da fertilidade em pacientes com câncer de mama é que mulheres com a mutação do gene BRCA1 (e menos frequentemente com BRCA2) apresentam uma maior taxa de baixa resposta à estimulação ovariana associada a uma diminuição da reserva ovariana, quando comparadas a outras sem essa mutação. Uma explicação para isso é que os genes BRCA1 e BRCA2 fazem parte do arsenal celular de reparo ao DNA. Quando há mutação do BRCA, pode haver deficiência nos mecanismos de reparo do DNA. Assim, os oócitos estão sujeitos a danos do DNA que se acumulam ao longo dos anos até que levam à morte celular. Dessa forma, os oócitos com mutação do BRCA podem ser precocemente eliminados, resultando em diminuição prematura da reserva ovariana e, como consequência, insuficiência ovariana precoce. Deve-se ressaltar que nem sempre a mutação do BRCA1 gera baixa resposta, mas somente indicando uma suscetibilidade que, juntamente com outros fatores, pode levar a uma falência ovariana prematura. Assim, é importante estar alerta e avaliar bem a reserva ovariana dessas pacientes antes de decidir o protocolo e a dose de estimulação.

Criopreservação de fragmentos de ovário

Na criopreservação de tecido ovariano, remove-se cirurgicamente, por videolaparoscopia, fragmentos da camada cortical do ovário (camada externa do ovário), que contém os folículos primordiais. Esse tecido é congelado, permanecendo assim até o momento adequado para ser reimplantado, o que pode ser feito na regiões: pélvica, sobre o outro ovário ou perto das trompas; ou extra-pélvica (heterotópico), como parede abdominal ou membro superior. É possível realizar vários reimplantes (seis a oito fragmentos por vez). Não existe um período predeterminado de retorno da função ovariana após o reimplante, mas considera-se que após 20 semanas os sintomas de menopausa desaparecem, os folículos começam a ser visíveis, diminuem os níveis de FSH/LH e retornam as menstruações. Depois disso, o ovário tem função normal por até três anos, mas o tempo de duração dos transplantes é limitado (de seis meses a sete anos).